Динамическая оценка перипанкреатических скоплений при деструктивном панкреатите с помощью КТ и МРТ: ретроспективное исследование

Введение: Острый деструктивный панкреатит характеризуется высоким уровнем летальности. Хотя КТ является «золотым стандартом» первичной диагностики, остаются неопределенности в выборе времени и метода дренирования некротических скоплений (ОНС), а влияние их структурных особенностей на исходы лечения изучено недостаточно. Данное ретроспективное исследование позволяет комплексно оценить возможности КТ и МРТ в динамической визуализации некротических скоплений для оптимизации лечебной тактики.

Цель: Сравнительный анализ возможностей КТ и МРТ в характеристике перипанкреатических скоплений в разные фазы развития деструктивного панкреатита, оценка влияния наличия секвестров на выбор тактики лечения и оценка его эффективности. Статистика: Для сравнения количественных данных использовали t-критерий Стьюдента (данные представлены как среднее ± стандартное отклонение). Категориальные переменные анализировали с помощью критерия хи-квадрат (представлены как абсолютные числа и проценты). Оценка диагностической ценности методов (КТ и МРТ) проводилась путем расчета показателей чувствительности и специфичности.

Материалы и методы: Проведен ретроспективный анализ 150 пациентов (2023–2024 гг.) с деструктивным панкреатитом, проходивших лечение в  ММНКЦ им С. П. Боткина. КТ с  внутривенным контрастированием выполнялась при поступлении или через 3 суток от начала заболевания, затем каждые 7–10 дней и предоперационно; МРТ выполнялась по показаниям. На каждом исследовании оценивались размеры наиболее крупных скоплений, наличие плотного компонента в их структуре и связь с протоковой системой поджелудочной железы.

Результаты: Пик размеров перипанкреатических скоплений отмечался на 7–9-й день от начала заболевания. Выявлена связь увеличения размеров скоплений после 2 недели с наличием признаков повреждения панкреатического протока на КТ и МРТ. Скопления без секвестров при естественном течении характеризовались быстрым увеличением объема в 1А фазу и постепенным рассасыванием после 2–3-й недели, в то время как секвестрсодержащие скопления формировались более медленно и сохраняли свой объем более длительное время. Наличие секвестров было связано с более тяжелым течением заболевания и повышенной смертностью, но не связано с локализацией скоплений. Хирургическое вмешательство в большинстве случаев существенно уменьшало размеры скоплений, за исключением чрескожного катетерного дренирования, эффективность которого резко снижалась в случае наличия секвестров.

Обсуждение: Комплексная лучевая диагностика играет ключевую роль в оценке перипанкреатических скоплений при деструктивном панкреатите. Хотя КТ остается «золотым стандартом» первичной диагностики, МРТ обладает преимуществами в дифференциации тканей и оценке структуры скоплений на поздних сроках. Структурные особенности скоплений, такие как наличие секвестров и связь с протоковой системой, имеют большое значение для прогноза и выбора тактики лечения. Наличие секвестров связано с риском длительной персистенции, инфицирования и неэффективности чрескожного дренирования. Комбинированное использование КТ и МРТ позволяет оптимизировать срок вмешательств, прогнозировать эффективность дренирования и избежать необоснованных процедур, что в конечном итоге может улучшить исходы лечения.

Заключение: КТ позволяет точно оценить динамику размеров перипанкреатических скоплений, что помогает объективизировать течение заболевания на всем его протяжении. МРТ, выполненная в позднюю фазу, демонстрирует более высокую чувствительность (89%) в  оценке секвестров в  скоплениях, нежели КТ (63%). При определении связи скоплений с панкреатическим протоком чувствительность МРТ также выше, чем у КТ (92% против 21%). Совокупное использование данных методов способствует оптимизации хирургической тактики.

1. Banks P.A., Bollen T.L., Dervenis C. et al. Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus // Gut. 2013. Vol. 62, No. 1. Р. 102–111. doi: 10.1136/gutjnl-2012-302779.

2. Rocha A.P.C., Schawkat K., Mortele K.J. Imaging guidelines for acute pancreatitis: when and when not to image // Abdom. Radiol. (NY). 2020. Vol. 45, No. 5. Р. 1338–1349. doi: 10.1007/s00261-019-02319-2.

3. Petrov M.S., Yadav D. Global epidemiology and holistic prevention of pancreatitis // Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2019. Vol. 16, No. 3. Р. 175–184. doi: 10.1038/s41575-018-0087-5.

4. Heckler M., Hackert T., Hu K. et al. Severe acute pancreatitis: surgical indications and treatment // Langenbecks Arch. Surg. 2021. Vol. 406, No. 3. Р. 521–535. doi: 10.1007/s00423-020-01944-6.

5. Meyrignac O., Lagarde S., Bournet B. et al. Acute pancreatitis: extrapancreatic necrosis volume as early predictor of severity // Radiology. 2015. Vol. 276, No. 1. Р. 119–128. doi: 10.1148/radiol.15141494.

6. Mikó A., Vigh É., Mátrai P. et al. Computed Tomography Severity Index vs. Other Indices in the Prediction of Severity and Mortality in Acute Pancreatitis // Front Physiol. 2019. Vol. 10. Р. 1002. doi: 10.3389/fphys.2019.01002.

7. Дюжева Т.Г., Шефер А.В., Джус Е.В. и др. Диагностика повреждения протока поджелудочной железы при остром панкреатите // Анналы хирургической гепатологии. 2021. Т. 26, № 2. С. 15–24. [

8. Vanek P., Urban O., Trikudanathan G., Freeman M.L. Disconnected pancreatic duct syndrome in patients with necrotizing pancreatitis // Surg. Open Sci. 2022. Vol. 11. Р. 19–25. doi: 10.1016/j.sopen.2022.10.009.

9. Takenaka M., Saito T., Hamada T. et al. Disconnected pancreatic duct syndrome: diagnostic and therapeutic challenges // Expert Rev. Gastroenterol Hepatol. 2024. Vol. 18, No. 10. Р. 631–645. doi: 10.1080/17474124.2024.2419056.

10. Maatman T.K., Roch A.M., Ceppa E.P. et al. The continuum of complications in survivors of necrotizing pancreatitis // Surgery. 2020. Vol. 168, No. 6. Р. 1032– 1040. doi: 10.1016/j.surg.2020.07.004.

11. Baron T.H., DiMaio C.J., Wang A.Y., Morgan K.A. American Gastroenterological Association Clinical Practice Update: Management of Pancreatic Necrosis // Gastroenterology. 2020. Vol. 158, No. 1. Р. 67–75. doi: 10.1053/j.gastro.2019.07.064.

12. Араблинский А.В., Титов М.Ю., Буславская А. КТ и МРТ в диагностике фазового течения панкреонекроза // REJR. 2022. Т. 12, № 3. С. 58–73. doi: 10.21569/2222-7415-2022-12-3-58-73.

13. Шабунин А.В., Лукин А.Ю., Шиков Д.В. Оптимальное лечение острого панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. 2013. Т. 18, № 3. С. 70–78.

14. Шабунин А.В., Бедин В.В., Лукин А.Ю. и др. Опыт применения малотравматичных способов секвестрэктомии // Московский хирургический журнал. 2021. Спецвыпуск. С. 53.

15. Rashid M.U., Hussain I., Jehanzeb S. et al. Pancreatic necrosis: Complications and changing trend of treatment // World J. Gastrointest. Surg. 2019. Vol. 11, No. 4, pp. 198–217. doi: 10.4240/wjgs.v11.i4.198.

16. Choudhury S.R., Manoj M., Gupta P. et al. Wall maturation in necrotic collections in acute pancreatitis // Acta Gastroenterol. Belg. 2022. Vol. 85, No. 3, pp. 463– 467. doi: 10.51821/85.3.9701.

17. Bhatia H., Johnson J. et al. Tracking Wall Characteristics of Necrotic Pancreatic Fluid Collections // Indian J. Radiol. Imaging. 2024. Vol. 34, No. 4. Р. 620–627. doi: 10.1055/s-0044-1785683.

18. Koo J.G., Liau M.Y.Q., Kryvoruchko I.A. et al. Pancreatic pseudocyst: The past, the present, and the future // World J. Gastrointest. Surg. 2024. Vol. 16, No. 7. Р. 1986–2002. doi: 10.4240/wjgs.v16.i7.1986.

19. Араблинский А.В., Буславская А., Пичугина Н.В., Титов М.Ю. Сочетание протоковой аденокарциномы и постнекротической псевдокисты // REJR. 2023. Т. 13, № 2. С. 147–154. doi: 10.21569/2222-7415-2023-13-2-147-154.

20. Черданцев Д.В., Первова О.В., Носков И.Г. и др. Возможности лучевых методов исследования // REJR. 2018. Т. 8, № 4. С. 111–117. doi: 10.21569/2222-7415-2018-8-4-111-117.

21. Rana S.S., Sharma R.K., Gupta P., Gupta R. Natural course of asymptomatic walled off pancreatic necrosis // Dig. Liver. Dis. 2019. Vol. 51, No. 5. Р. 730–734. doi: 10.1016/j.dld.2018.10.010.

22. Easler J., Papachristou G.I. The morphologic evolution of necrotic pancreatic fluid collections // Ann. Gastroenterol. 2014. Vol. 27, No. 3. Р. 191–192.

23. Theerasuwipakorn N., Tasneem A.A., Kongkam P. et al. Walled-off Peripancreatic Fluid Collections in Asian Population // J. Transl. Int. Med. 2019. Vol. 7, No. 4. Р. 170–177. doi: 10.2478/jtim-2019-0032.

24. Kumar M., Sonika U., Sachdeva S. et al. Natural History of Asymptomatic Walled-off Necrosis // Cureus. 2023. Vol. 15, No. 2, p. e34646. doi: 10.7759/cureus.34646.

25. Liu Z., Liu P., Xu X. et al. Timing of minimally invasive step-up intervention for symptomatic pancreatic necrotic fluid collections // Clin. Res. Hepatol. Gastroenterol. 2023. Vol. 47, No. 4. Р. 102105. doi: 10.1016/j.clinre.2023.102105.