Современные аспекты МСКТ-диагностики острой массивной тромбоэмболии легочной артерии

Введение. Рост значимости метода МСКТ в случае острой массивной эмболии легочной артерии формирует новые диагностические направления — определение объективных МСКТ-маркеров правожелудочковой дисфункции и поиск новых, ранее не учитываемых, МСКТ-параметров ангиографической тяжести эмболической нагрузки.
Цель исследования: оценить прогностическую роль и  предиктивность результатов МСКТ-ангиопульмонографии в  случае выбора хирургического метода лечении эмболии легочной артерии. 
Задачи исследования: проанализировать влияние объема сохраненного периферического артериального легочного кровотока на результаты хирургического лечения острой массивной ТЭЛА и зависимость среднего давления в легочной артерии от МСКТ-параметров.
Материалы и  методы. Настоящая работа рассматривает хирургический подход к  лечению и  возможностям дооперационной МСКТ-диагностики острой массивной тромбоэмболии легочной артерии. 7-летний анализ включил анализ более 1200 МСКТисследований по поводу острой массивной тромбоэмболии легочной артерии. На хирургическое лечение отобрано и успешно прооперировано 147 пациентов, остальные пациенты получали консервативную терапию с  динамическим МСКТ-наблюдением. Согласно международным классификаторам выполнен анализ классов и  категорий интраоперационных и  послеоперационных осложнений экстренного хирургического лечения в сопоставлении с исходными МСКТ-параметрами острой массивной ТЭЛА.
Результаты. Чем меньше количество сегментарных ветвей легочной артерии определяется на дооперационном этапе, тем выше риски летального исхода и осложнений экстренного хирургического лечения острой массивной ТЭЛА (p<0,001). Подтверждена прямая взаимосвязь среднего давления в легочной артерии и МСКТ-параметра — диаметр непарной вены (p<0,001). Увеличению количества визуализированных бронхиальных артерий соответствует увеличение среднего давление в легочной артерии (p<0,05).
Обсуждение. Молниеносность течения эмболии легочной артерии диктует исключительный подход к полноте диагностики заболевания, а изменение лечебной тактики за счет возрастающей востребованности хирургических методов лечения, меняет в целом диагностический подход к острой эмболии легочной артерии. Успех хирургического лечения ТЭЛА напрямую зависит от полноты и быстроты дооперационной МСКТ-диагностики, в частности от качества анализа внутрилегочной и внутрисердечной гемодинамики.
Заключение. Для острой массивной ТЭЛА с обструкцией на уровне ствола и/или главных ветвей легочной артерии, с резким и чаще неконтролируемым прогрессированием правожелудочковой недостаточности стратификация рисков в режиме «реального времени» становится наиболее актуальной, временной фактор приобретает первостепенную значимость для определения тактики лечения. Включение в алгоритм дооперационной диагностики ранее не учитываемых МСКТ-параметров позволяет модифицировать алгоритм дооперационной диагностики, сформировать и ввести понятие опорного МСКТ-статуса пациента с острой массивной ТЭЛА.

1. Хубулава Г.Г., Гаврилов Е.К., Шишкевич А.Н., Ларин И.А., Алборов Ю.Р., Садовой С.В. Диагностика и хирургическое лечение восходящих глубоких флеботромбозов нижних конечностей и таза // Вестник хирургии. 2018. Т. 177, № 2. С. 46–51.

2. Медведев А.П., Максимов А.Л., Немирова С.В., Пичугин В.В., Демарин О.И., Калинина М.Л., Козина М.Б., Чигинев В.А. Опыт диагностики и хирургического лечения тромбоэмболии легочной артерии у беременных // Современные технологии в медицине. 2017. № 9 (4). С. 143– 155.

3. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению, профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология. 2015. Т. 9, № 4 (2). С. 4–46. [Russian clinical recommendations for the diagnosis, treatment, prevention of venous thromboembolic complications. Phlebology, 2015, Vol. 9, No. 4 (2), рр. 4–46 (In Russ.)].

4. Konstantinides S.V., Torbicki A., Agnelli G., Danchin N., Fitzmaurice D., Galiè N., Gibbs J.S. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2014. Vol. 35, No. 43. P. 3033–3069. doi: 10.1093/eurheartj/ehu283.

5. Юдин А.Л., Учеваткин А.А., Афанасьева Н.И., Юматова Е.А., Кулагин А.Л. Роль мультидетекторной компьютерной томографии в диагностике венозной тромбоэмболии // Российский медицинский журнал. 2015. № 21 (1). С. 40–43.

6. Mean M., Tritschler T., Limacher A., Breault S., Rodondi N., Aujesky D., Qanadli SD. Association between computed tomography obstruction index and mortality in elderly patients with acute pulmonary embolism: A prospective validation study // PLoS ONE. 2017. Vol. 12, No. 6. P. 1–13 . doi: 10.1371/journal.pone.0179224.

7. John G., Marti C., Poletti P.A., Perrier A. Hemodynamic Indexes Derived from Computed Tomography Angiography to Predict Pulmonary Embolism Related Mortality // BioMed Research International. 2014. P. 8. doi: 10.1155/2014/363756

8. Сухова М.Б. Острая массивная тромбоэмболия легочной артерии. Современный взгляд на анализ результатов МСКТ-исследования // Современные стандарты лучевых исследований и принципы построения заключений: руководство для врачей / под ред. Т.Н.Трофимовой. СПб., 2021. С. 440.

9. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека. В 4 т. Т. 2. Учение о внутренностях. Спланхнология. 2-е изд., стер. М., 1996. С. 157–160.

10. Aviram G., Rogowski O., Gotler Y., Bendler A., Steinvil A., Goldin Y., Graif M., Berliner S. Real Time Risk Stratification of Patients with Acute Pulmonary Embolism by Grading the Reflux of Contrast into the Inferior Vena Cava on Computerized Tomographic Pulmonary Angiography // Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2008. Vol. 6, No. 9. P. 1488–1493. doi: 10.1111/j.1538–7836.2008.03079.

11. Yeh B.M., Kurzman P., Foster E., Qayyum A., Joe B., Coakley F. Clinical relevance of retrograde inferior vena cava or hepatic vein opacification during contrast-enhanced CT // Am. J. Roentgenol. 2004. Vol. 183, No. 5. P. 1227– 1232. doi: 10.2214/ajr.183.5.1831227.

12. Казарян А.М., Акопов А.Л., Росок Б., Постриганова Н.Д., Эдвин Б. Российская редакция классификации осложнений в хирургии // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 2014. Т. 173, № 2. С. 86–91

13. Тюрин В.П., Пронин А.Г. Сопоставление критериев стратификации риска смерти при тромбоэмболии легочной артерии с учетом объема поражения легочных артерий // Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний. 2018. Т. 6, № 18. С. 36–47.

14. Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Тромбоэмболия легочных артерий. М.: Медицина, 1979. С. 264 [Savelyev V.S., Yablokov E.G., Kiriyenko A.I. Pulmonary embolism. Moscow: Publishing house Medicine, 1979, рр. 264 (In Russ.)].

15. Хубулава Г.Г., Гаврилов Е.К., Тарасов В.А. Ближайшие и отдаленные результаты открытой тромбэктомии из глубоких вен нижних конечностей при флотирующих флеботробозах с предварительной имплантацией кавафильтра и без // Анналы хирургии. 2016. Т. 21, № 1–2. С. 139–144.

16. Алехин М.Н. Возможности и ограничения эхокардиографии в оценке давления в легочной артерии и правых камерах сердца // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2012. № 6. С. 106–116.

17. Юдин А.Л., Учеваткин А.А., Афанасьева Н.И., Юматова Е.А., Рудая А.И. Бронхиальные артерии — анатомические особенности и пути ремоделирования // Лучевая диагностика и терапия. 2015. № 1 (6). С. 32–38.