Функциональный диапозон почки после травмы низкой степени тяжести: рандомизированное исследование

ВВЕДЕНИЕ: В основе реабилитации почек после травмы лежит восстановление процессов кровоснабжения и микроциркуляции.

ЦЕЛЬ: Методами радионуклидной диагностики установить показатели функциональной активности почек в посттравматическом периоде.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: Верификация степени тяжести (1–3) и сегментарной локализации травмы почки выполнялась лучевыми методами у 196 пострадавших. Методом статической сцинтиграфии определены общая функция почки, ее дефицит, методом динамической сцинтиграфии — васкуляризация почек (%), скорость клубочковой фильтрации, транзит радиофармпрепарата в паренхиме. Исследование проведено в ближайшем (до 30 суток) и отдаленном (до 6 месяцев) периодах после травмы. Статистика: Статистический анализ проводился с помощью пакетов программ Statistica 6/0; Excel Microsoft Office. При нормальном распределении переменных, для определения различий между двумя независимыми группами, использовали парный t-критерий Стьюдента. Надежность используемых статистических оценок принималась не менее 95%.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Полученные данные демонстрируют, что объем вовлеченной в повреждение паренхимы и тяжесть травмы определяют функциональную активность почки. Потеря общей функции почки установлена при увеличении площади повреждения до 3 сегментов — 23,7±0,4% в ближайшем периоде после травмы и 16,0±0,4% в отдаленном периоде. В случаях разрывов паренхимы потеря общей функции составляла 7,1±0,3%, но только в ближайшем периоде после травмы. Суммарный кровоток в скомпрометированном органе значимо страдал только при травме 3 сегментов на изученных сроках наблюдения, соответственно: 34,9±1,0 и 41,8±0,4%. Снижение СКФ отмечено в отдаленном посттравматическом периоде при максимальной зоне контузии (38,3±1,6 мл/мин) и разрушении участка почки (44,4±1,6 мл/мин).

ОБСУЖДЕНИЕ: При травматических нарушениях гемоциркуляции, ведущих к развитию области местной ишемии, в сохранность кровотока включаются артериовенозные анастомозы для интенсификации тканевого кровотока. Развивается адаптивная артериальная гиперемия, призванная сохранить функции почки. Установлено увеличение васкуляризации, мочеобразовательной функции поврежденного органа при контузии 1 сегмента. Вовлечение бóльшего объема паренхимы снижает вероятность шунтирования потока крови по артериовенозным анастомозам и приводит к углублению ишемии органа. За относительным снижением магистрального перфузионного давления следует снижение органного его звена в перитубулярных капиллярах и повышение канальцевого давления, о чем свидетельствуют показатели транзита радионуклида. Соответственно снижается и функционально зависимая от гемоциркуляции величина — скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Возвращение показателей в функциональный диапазон в отдаленном периоде констатируется только в случаях, ограниченных до 2 поврежденных участков паренхимы органа, а стойкая деградация параметров лидировала в группах с контузией 3 сегментов почки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: При тупой закрытой травме почки контузионные повреждения 1 степени тяжести, превышающие ¹⁄2 объема вовлеченной паренхимы, влекут более тяжелые нарушения функциональной активности почки, чем единичные непроникающие разрывы ее ткани 2 и 3 степени тяжести.

1. Kodama R. Contemporary treatment of renal trauma in Canada // Can. Urol. Assoc. J. 2019. Vol. 13, No. 6. Р. 46–50. doi: 10.5489/cuaj.5980.

2. Lee M.A., Jang M.J., Lee G.J. Management of high-grade blunt renal trauma // JTI. 2017. Vol. 30, No. 4. Р. 192–196. doi: 10.20408/jti.2017.30.4.192.

3. Keller M.S., Green M.Ch. Comparision of short- and long-term functional outcome of nonoperatively management renal injuries in children // J. Pediatr. Surg. 2009. Vol. 44, No. 1. Р. 144–147. doi: 10.1016/j.pedsurg.2008.10.022.

4. Graves F.T. The anatomy of the intrarenal arteries and its application to segmental resection of the kidney. BJS. 1954. Vol. 42, No. 172. Р. 132–139. doi: 10.1002/bjs.18004217204.

5. Klatte T., Ficarra V., Gratzke Ch., Kaouk J., Kutikov A., Macchi V., Mottrie A., Porpiglia F., Porter J., Rogers C.G., Russo P., Thompson R.H., Uzzo R.G., Wood Ch.G., Gill I.S. A literature review of renal surgical anatomy and surgical strategies for partial nephrectomy // Eur. Urol. 2015 Vol. 68, No. 6. Р. 980–992. doi: 10.1016/j.eururo.2015.04.010.

6. Morita S., Inokuchi S., Tsuji T., Fukushima T., Higami S., Yаmagima T., Shinichi L. Arterial embolization in patients with grade-4 blunt renal trauma: evaluation of the glomerular filtration rates by dynamic scintigraphy with 99mTechnetium-diethylene triamine pentacetic acid // Scand. J. Trauma Resusc. Emerg. Med. 2010. Vol. 18. Р. 11. doi: 10.1186/1757-7241-18-11.

7. Лопаткин Н.А., Глейзер Ю.А., Мазо Е.Б. Радиоизотопная диагностика в уронефрологии. М.: Медицина, 1977. 320 с.

8. Keramida G., James J.M., Prescott M.C., Mary C., Peters A.M. Pitfalls and limitation of radionuclide renal imaging in adults // Semin. Nucl. Med. 2015. Vol. 45, No. 5. Р. 428–439. doi: 10.1053/j.semnuclmed.2015.02.008.

9. Trabucco A. Some radiologic findings and anatomo-pathological results of experimental renal trauma // J. Urol. 1943. Vol. 49, No. 5. Р. 601–617. doi: 10.1016/S0022-5347(17)70591-5.

10. Васильев А.П., Стрельцова Н.Н. Возрастные особенности микрогемоциркуляции // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2012. Т. 11, № 4. С. 23–27. doi: 10.24884/1682-6655-2012-11-4-23-27.

11. Chien L.C., Vakil M., Nguven J. et al. The American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scale 2018 update for computed tomography-based grading of renal trauma: a primer for the emergency radiologist // Emerg. Radiol. 2020. Vol. 27, No. 1. Р. 63–73. doi: 10.1007/s10140-019-01721-z.

12. Карпова И.Ю., Стриженок Д.С., Егорская Л.Е., Ладыгина Т.М., Егорская А.Т. Неотложная ультразвуковая диагностика и принципы стартовой терапии при травме живота у детей // Медицинский альманах. 2019. Т. 51, № 5–6. С. 69–74. doi: 10.21145/2499-9954-2019-5-69-74.

13. Лишманов Ю.Б., Чернов В.И. Национальное руководство по радионуклидной диагностике. Томск: STT, 2010. № 2. С. 211–215.

14. Stokland E., Hellstrӧm M., Jacobsson B., Jodal U., Sixt R. Evalution of DNSA scintigraphy and urography in assessing both acute and permanent renal damage in chilgren // Acta Radiol. 1998. Vol. 39, No. 4. Р. 447–452. doi: 10.1080/02841859809172462.

15. Tasian G.E., Aaronson D.S., McAnich J.W. Evaluation of renal function after renal injury: correlation with the American Association for the Surgery of Trauma Injury Scale // J. Urol. 2010. Vol. 183, No. 1. Р. 196–200. doi: 10.1016/juro.2009.08.149.

16. Taylor A.T. Radionuclides in nephrourology, part 1: radiopharmaceutical, quality control, and quantitative indices // J. Nucl. Med. 2014. Vol. 55, No. 4. Р. 608–615. doi: 10.2967/jnumed.113.133447.

17. Demir F., Balci T.A., Şimşek F.S., Demir M. Comparison of GFR values measured with different methods and the relative renal functions in patients with proven or suspected obstructive uropathy // Turkish J. Nephrol. 2020. Vol. 29. Р. 190–195. doi: 10.5152/turkjnephrol.2020.3803.

18. Britton K.E., Maisey M.N., Collier B.D. Clinical nuclear medicine. London: Chapman & Hall Medical, 1998. 752 р.

19. Borghgraef R.R.M., Kessler R.H., Pitts R.F., Parks M.E., van Woert W., MacLeod M.B. Plasma regression, distribution and excretion of radiomercury in relation to diuresis following the intravenous administration of Hg203 labelled chlormerodrin to the dog // J. Clin. Invest. 1956. Vol. 35, No. 9. Р. 1055–1066. doi: 10.1172/JCI103351.

20. Козлов В.И. Система микроциркуляции крови: клинико-морфологические аспекты изучения // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2006. Т. 5, № 1. С. 84–101.

21. Abrams H.L. The collateral circulation: response to ischemia // AJR. 1983. Vol. 140. Р. 1051–1063. doi: 10.2214/ajr.140.6.1051.

22. Литвицкий П.Ф. Нарушения регионарного кровотока и микроциркуляции // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2020. Т. 19, № 1. С. 2–92. doi: 10.24884/1682-6655-2020-19-1-82-92.

23. Bomanji J., Boddy S.A.M., Briton K.E., Nimmon C.C., Whitfield H.N. Radionuclide evaluation pre- and postextracorporeal shock wave lithotripsy for renal calculi // J. Nucl. Med. 1987. Vol. 28, No. 8. Р. 1284–1289. PMID: 3302133.

24. Boubaker A., Prior J.O., Meuwly J-Y., Bischof-Delaloye A. Radionuclide investigations of the urinary tract in the era of multimodality imaging // J. Nucl. Med. 2006. Vol. 47, No. 11. Р. 1819–1836. PMID: 17079816.

25. Keller M.S., Coln C.E., Sartorelli K.H., Dreen M.Ch., Weber T.R. Functional outcome of nonoperative managed renal injuries in children // J. Trauma. 2004. Vol. 57, No. 1. Р. 108–110. doi: 10.1097/01.ta.0000133627.75366.ca.

26. Pereira Júnior G.A., Muglia V.F., Dos Santos A.C., MiYаke C.H., Nobre F., Kato M., Simões M.V., de Andrade J.I. Late evaluation of relationship between morphological and functional renal changes and hypertension after non-operative treatment of high-grade renal injuries // World J. Emerg. Surg. 2012. Vol. 7, No. 1. Р. 26. doi: 10.1186/1749-7922-7-26.

27. Ballouhey Q., Moscovici J., Galinier P. Functional damages after blunt renal trauma in children // Prog. Urol. 2011. Vol. 21, No. 8. Р. 569–571. doi: 10.1016/j.purol.2011.05.001.

28. Moog R., Becmeur F., Dutson E., Chevalier-Kaufmann I., Sauvage P., Brunot B. Functional evaluation by quantitative dimercaptisuccinic acid scintigraphy after kidney trauma in children // J. Urol. 2003. Vol. 169, No. 2. Р. 641–644. doi: 10.1097/01.ju.0000047160.79260.07.

29. Ваганов П.Д., Яновская Э.Ю., Манджиева Э.Т. Периоды детского возраста // Российский медицинский журнал. 2018. Т. 24, № 4. С. 185–190. doi: 10.18821/0869-2106-2018-24-4-185-190.