Предоперационная диагностика патологии околощитовидных желез у пациентов с персистенцией или рецидивом первичного гиперпаратиреоза: ретроспективное исследование

ВВЕДЕНИЕ: Локализация патологических околощитовидных желез при персистенции или рецидиве заболевания у пациентов с первичным гиперпаратиреозом представляет проблему для хирургов перед повторной хирургической операцией. Не существует четкого стандарта выбора диагностической модальности для локализации околощитовидных желез у данной группы пациентов.
ЦЕЛЬ: Поиск оптимального диагностического протокола для предоперационной диагностики патологии околощитовидных желез у пациентов с первичным гиперпаратиреозом при персистенции или рецидиве заболевания.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: В исследование включены 55 пациентов, с установленным диагнозом персистенция или рецидив ПГПТ, прошедшие повторное оперативное лечение. Перед оперативным вмешательством всем пациентам были выполнены лабораторные и инструментальные исследования в объеме: анализ крови на ПТГ, ТТГ, ионизированный кальций, 25(OH)D, креатинин, фосфор, УЗИ шеи, сцинтиграфия околощитовидных желез методом вымывания, двухизотопная субтракционная сцинтиграфия околощитовидных желез (ранняя и отсроченная фазы), ОФЭКТ околощитовидных желез (с коррекцией поглощения), компьютерная томография шеи с внутривенным болюсным контрастированием.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Самые высокие показатели ДЧ в общей группе (персистенция и рецидив) показали КТ и планарная субтракционная двухизотопная сцинтиграфия (78% и 78%), при этом ДС этих методов незначительно различалась (88% и 92%), а общая точность была выше у КТ (90% и 87%). УЗИ шеи показал самые низкие показатели среди всех методов (ДЧ — 46%, ДС — 80%, ОТ — 67%). Планарная сцинтиграфия (вымывание) и ОФЭКТ были сопоставимы по показателям информативности: ДЧ — 67% и 65%, ДС — 96% и 98%, ОТ — 85% и 86%.
ОБСУЖДЕНИЕ: Наиболее часто применяемый в настоящее время алгоритм диагностического поиска перед повторной операцией — это визуализация ОЩЖ двумя модальностями: УЗИ шеи и сцинтиграфия околощитовидных желез (вымывание/субтракционная) или ОФЭКТ-КТ. В сомнительных случаях вторым этапом проводится компьютерная томография шеи с внутривенным контрастированием или ПЭТ/КТ. Выбор какого-то одного оптимального диагностического метода крайне затруднителен, поскольку ни один из них не обладает 100% диагностической точностью. К тому же каждое исследование имеет ограничения, а доступность некоторых модальностей ограничена. В нашем исследовании расположение патологически измененных ОЩЖ было правильно распознано в 90% случаев при КТ с контрастированием и в 87% случаев при планарной субтракционной двухизотопной сцинтиграфии. Информативность УЗИ шеи показала самые низкие значения из всех модальностей. ОФЭКТ и планарной сцинтиграфии методом вымывания заняли промежуточную позицию по показателю диагностической точности. При комбинации методик наилучшие результаты показало сочетание УЗИ/КТ с внутривенным контрастированием и УЗИ/планарная субтракционная двухизотопная сцинтиграфия с показателями ДЧ 85% и 86%.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Изолированное ультразвуковое исследование шеи обладает низкой диагностической точностью у пациентов с первичным гиперпаратиреозом при персистенции или рецидиве заболевания. Мы рекомендуем использовать комбинацию методов УЗИ с компьютерной томографией шеи с контрастированием или УЗИ с двухизотопной субтракционной сцинтиграфией околощитовидных желез, обладающих одинаковой диагностической точностью. В случае недоступности более информативных методик ОФЭКТ и планарная сцинтиграфия методом вымывания могут использоваться для диагностики патологических околощитовидных желез при персистенции или рецидиве заболевания у пациентов с первичным гиперпаратиреозом.

1. Воронкова И.А., Еремкина А.К., Крупинова Ю.А. Нейроэндокринные маркеры в опухолях околощитовидных желез // Архив патологии. 2020. Т. 82, № 6. С. 70–78. https://doi.org/10.17116/patol20208206170.

2. Мокрышева Н.Г., Крупинова Ю.А., Воронкова И.А. Околощитовидные железы: нормальное развитие, анатомическое и гистологическое строение // Эндокринная хирургия. 2018. Т. 12, № 4. С. 178–187. https://doi.org/10.14341/serg10039.

3. Мокрышева Н.Г., Еремкина А.К., Ковалева Е.В. Современные проблемы гипер- и гипопаратиреоза // Терапевтический архив. 2021. Т. 93, № 10. С. 1149–1154. doi: 10.26442/00403660.2021.10.201109.

4. Мокрышева Н.Г., Ковалева Е.В., Еремкина А.К. Регистры заболеваний околощитовидных желез в Российской Федерации // Проблемы эндокринологии. 2021. Т. 67, № 4. С. 4–7. https://doi.org/10.14341/probl12803.

5. Islam A.K. Advances in the diagnosis and the management of primary hyperparathyroidism // Ther. Adv. Chronic. Dis. 2021. Jun 11. Vol. 12. Р. 1–54. doi: 10.1177/20406223211015965.

6. Khan A.A., Hanley D.A., Rizzoli R. et al. Primary hyperparathyroidism: review and recommendations on evaluation, diagnosis, and management // A Canadian and international consensus. Osteoporos Int. 2017. Vol. 28, No. 1. Р. 1–19. doi: 10.1007/s00198-016-3716-2.

7. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Мокрышева Н.Г. Первичный гиперпаратиреоз: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения // Проблемы эндокринологии. 2016. Т. 62, № 6. С. 40–77. https://doi.org/10.14341/probl201662640-77.

8. Bilezikian J.P., Brandi M.L., Eastell R. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the Fourth International Workshop // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2014. Vol. 99, No. 10. Р. 3561–3569. doi: 10.1210/jc.2014-2413.

9. Никитина Т.П., Гладкова И.Н., Русаков В.Ф. Качество жизни пациентов с первичным гиперпаратиреозом после хирургического лечения // Проблемы эндокринологии. 2022. Т. 68, № 1. С. 27–39. doi: https://doi.org/10.14341/probl12825.

10. Мокрышева Н.Г., Еремкина А.К., Мирная С.С. Клинические рекомендации по первичному гиперпаратиреозу, краткая версия // Проблемы эндокринологии. 2021. Т. 67, № 4. С. 94–124. https://doi.org/10.14341/probl12801.

11. Слепцов И.В., Выборнова Н.Б., Черников Р.А. Модифицированная интраоперационная методика измерения уровня паратгормона крови при лечении первичного гиперпаратиреоза // Эндокринная хирургия. 2015. Т. 9, № 4. С. 12–21. https://doi.org/10.14341/serg2015412-21.

12. Слепцов И.В., Черников Р.А., Бубнов А.Н. Малоинвазивные операции в лечении первичного гиперпаратиреоза // Эндокринная хирургия. 2012. Т. 6, № 4. С. 24–33.

13. Singh Ospina N.M., Rodriguez-Gutierrez R, Maraka S. et al. Outcomes of parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism: a systematic review and meta-analysis // World J. Surg. 2016. Vol. 40, No. 10. Р. 2359–2377. doi: 10.1007/s00268-016-3514-1.

14. Ahmadieh H., Kreidieh O., Akl E.A. et al. Minimally invasive parathyroidectomy guided by intraoperative parathyroid hormone monitoring (IOPTH) and preoperative imaging versus bilateral neck exploration for primary hyperparathyroidism in adults // Cochrane Database. Syst. Rev. 2020. Vol. 10. Р. 1–110. doi: 10.1002/14651858.CD010787.pub2.

15. Yeh M.W., Wiseman J.E., Chu S.D. et al. Population-level predictors of persistent hyperparathyroidism // Surgery. 2011. Vol. 150, No. 6. Р. 1113–1119. doi: 10.1016/j.surg.2011.09.025.

16. Venkat R., Kouniavsky G., Tufano R. Long-term outcome in patients with primary hyperparathyroidism who underwent minimally invasive parathyroidectomy // World J. Surg. 2012. Vol. 36, No. 1. Р. 55–60. doi: 10.1007/s00268-011-1344-8.

17. Бузанаков Д.М., Слепцов И.В., Семенов А.А. Место двусторонней ревизии шеи при хирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза // Проблемы эндокринологии. 2022. Т. 68, № 6. С. 22–29. https://doi.org/10.14341/probl13096.

18. Buzanakov D.M., Sleptsov I.V., Semenov A.A. et al. Persistence of primary hyperparathyroidism: a single-center experience // Langenbecks Arch. Surg. 2022. Vol. 407. Р. 3651–3659. doi: 10.1007/s00423-022-02711-5.

19. Слащук К.Ю, Дегтярев М.В., Румянцев П.О. Методы визуализации околощитовидных желез при первичном гиперпаратиреозе. Обзор литературы // Эндокринная хирургия. 2019. Т. 13, № 4. С. 153–174. https://doi.org/10.14341/serg12241.

20. Guerin C., Paladino N., Lowery A. Persistent and recurrent hyperparathyroidism // Updates in Surgery. 2017. Vol. 69, No. 2. Р. 161–169. doi: 10.1007/s13304-017-0447-7.

21. Wilhelm S.M., Wang T.S., Ruan D.T. et al. The American Association of Endocrine Surgeons guidelines for definitive management of primary hyperparathyroidism // JAMA Surg. 2016. Vol. 151. Р. 959–968. doi: 10.1001/jamasurg.2016.2310.

22. Hessman O., Stalberg P., Sundin A. et al. High success rate of parathyroid reoperation may be achieved with improved localization diagnosis // World J. Surg. 2008. Vol. 32, No. 5. Р. 774–781. doi: 10.1007/s00268-008-9537-5.

23. Feingold D.L., Alexander H.R., Chen C.C. et al. Ultrasound and sestamibi scan as the only preoperative imaging tests in reoperation for parathyroid adenomas // Surgery. 2000. Vol. 128, No. 6. Р. 1103–1110. doi: 10.1067/msy.2000.109963.

24. Caveny S.A., Klingensmith W.C. 3rd, Martin W.E. Parathyroid imaging: the importance of dual-radiopharmaceutical simultaneous acquisition with 99mTc-sestamibi and 123I // J. Nucl. Med Technol. 2012. Vol. 40, No. 2. Р. 104–110. https://doi.org/10.2967/jnmt.111.098400.

25. Hassler S., Ben-Sellem D., Hubele F. Dual-isotope 99mTc-MIBI/123I parathyroid scintigraphy in primary hyperparathyroidism: comparison of subtraction SPECT/CT and pinhole planar scan // Clin. Nucl. Med. 2014. Vol. 39, No. 1. Р. 32–36. https://doi.org/10.1097/RLU.0000000000000272.

26. Krakauer M., Wieslander B., Myschetzky P.S. A Prospective Comparative Study of Parathyroid Dual-Phase Scintigraphy, Dual-Isotope Subtraction Scintigraphy, 4D-CT, and Ultrasonography in Primary Hyperparathyroidism // Clinical Nuclear Medicine. 2016. Vol. 41, No. 2. Р. 93–100. doi: 10.1097/rlu.0000000000000988.

27. Kushchayeva Y.S., Tella S.H., Kushchayev S.V. Comparison of hyperparathyroidism types and utility of dual radiopharmaceutical acquisition with Tc99m sestamibi and 123I for localization of rapid washout parathyroid adenomas // Osteoporos Int. 2019 May. Vol. 30, No. 5. Р. 1051–1057. doi: 10.1007/s00198-019-04846-6. Epub 2019 Jan 31. PMID: 30706095.

28. Neumann D.R., Obuchowski N.A., DiFilippo F.P. Preoperative 123I/99mTc-Sestamibi Subtraction SPECT and SPECT/CT in Primary Hyperparathyroidism // Journal of Nuclear Medicine. 2008. Vol. 49, No. 12. Р. 2012–2017. doi: 10.2967/jnumed.108.054858

29. Treglia G. et al. Detection rate of 99m Tc-MIBI single photon emission computed tomography (SPECT)/CT in preoperative planning for patients with primary hyperparathyroidism: a meta-analysis // Head Neck. 2016. Vol. 38. Р. 2159–2172. doi: 10.1002/hed.24027.

30. Sun L., Yao J., Hao P. Diagnostic Role of Four-Dimensional Computed Tomography for Preoperative Parathyroid Localization in Patients with Primary Hyperparathyroidism: A Systematic Review and Meta-Analysis // Diagnostics (Basel). 2021. Apr 7. Vol. 11, No. 4. Р. 664. 1–14. doi: 10.3390/diagnostics11040664. PMID: 33917261. Vol. PMCID: PMC8068020.

31. Grimaldi S., Young J., Kamenicky P. Challenging pre-surgical localization of hyperfunctioning parathyroid glands in primary hyperparathyroidism: the added value of 18F-Fluorocholine PET/CT // European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2018. 45, No. 10. Р. 1772–1780. doi: 10.1007/s00259-018-4018-z.

32. Mathey C., Keyzer C., Blocklet D. 18F-Fluorocholine PET/CT Is More Sensitive Than 11C-Methionine PET/CT for the Localization of Hyperfunctioning Parathyroid Tissue in Primary Hyperparathyroidism // J. Nucl. Med. 2022. May. Vol. 63, No. 5. Р. 785–791. doi: 10.2967/jnumed.121.262395.

33. PetranovićOvčariček, P., Giovanella, L., CarrióGasset, I. et al. The EANM practice guidelines for parathyroid imaging // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2021. 48. Р. 2801–2822. doi: 10.1007/s00259-021-05334-y.

34. Nawrot I., Chudziński W., Ciąćka T. Reoperations for persistent or recurrent primary hyperparathyroidism: results of a retrospective cohort study at a tertiary referral center // Med. Sci. Monit. 2014. Sep 9. Vol. 20. Р. 1604–1612. doi: 10.12659/MSM.890983. PMID: 25201515. Vol. PMCID: PMC4166223.

35. Weber T., Dotzenrath C., Dralle H. Management of primary and renal hyperparathyroidism: guidelines from the German Association of Endocrine Surgeons (CAEK) // Langenbecks Arch. Surg. 2021. May. Vol. 406, No. 3. Р. 571–585. doi: 10.1007/s00423-021-02173-1. Epub 2021 Apr 21. PMID: 33880642.

36. Parikh P.P., Farra J.C., Allan B.J. Long-term effectiveness of localization studies and intraoperative parathormone monitoring in patients undergoing reoperative parathyroidectomy for persistent or recurrent hyperparathyroidism // The American Journal of Surgery. 2015. Vol. 210, No. 1. Р. 117–122. doi: 10.1016/j.amjsurg.2014.09.039.

37. Richards M.L., Thompson G.B., Farley D.R. Reoperative parathyroidectomy in 228 patients during the era of minimal-access surgery and intraoperative parathyroid hormone monitoring // American Journal of Surgery. 2008. Vol. 196, No. 6. Р. 937–943. doi: 10.1016/j.amjsurg.2008.07.022.

38. Yen T.W.F., Wang T.S., Doffek K.M. Reoperative parathyroidectomy: an algorithm for imaging and monitoring of intraoperative parathyroid hormone levels that results in a successful focused approach // Surgery. 2008. Vol. 144, No. 4. Р. 611–621. doi: 10.1016/j.surg.2008.06.017.

39. Schalin-Jantti C., Ryhanen E., Heiskanen I. et al. Planar scintigraphy with 123I/99mTc-Sestamibi, 99mTc-sestamibi SPECT/CT, 11C-methionine PET/CT, or selective venous sampling before reoperation of primary hyperparathyroidism? // Journal of Nuclear Medicine. 2013. Vol. 54, No. 5. Р. 739–747. doi: 10.2967/jnumed.112.109561.

40. Wong K.K., Fig L.M., Gross M.D. Parathyroid adenoma localization with 99mTc-sestamibi SPECT/CT: a meta-analysis // Nucl. Med. Commun. 2015. Apr. Vol. 36, No. 4. Р. 363–375. doi: 10.1097/MNM.0000000000000262. PMID: 25642803.

41. Yin L., Guo D., Liu J. The role of 99mTc-MIBI SPECT-CT in reoperation therapy of persistent hyperparathyroidism patients // OpenMed (Wars). 2015. Dec 17. Vol. 10, No. 1. Р. 462–467. doi: 10.1515/med-2015–0064. PMID: 28352737. Vol. PMCID: PMC5368852.

42. Witteveen J.E., Kievit J., Stokkel M.P. Limitations of Tc99m-MIBI-SPECT imaging scans in persistent primary hyperparathyroidism // World J. Surg. 2011 Jan. Vol. 35, No. 1. Р. 128–139. doi: 10.1007/s00268-010-0818-4. PMID: 20957360; PMCID: PMC3006642.

43. Cruz-Centeno N., Longoria-Dubocq T., Mendez-Latalladi W. Efficacy of 4D CT Scan in Re-operative Parathyroid Surgery // Am. Surg. 2022. Jul. Vol. 88, No. 7. Р. 1549–1550. doi: 10.1177/00031348221083938.